Was versteht man unter der Gegenübertragung in der Psychotherapie mit narzisstischen Patientinnen und Patienten?

Die Gegenübertragung in der Arbeit mit narzisstisch strukturierten Patientinnen und Patienten gehört zu den anspruchsvollsten Phänomenen in der klinischen Praxis.
Sie umfasst die Gefühle, Gedanken, Körperempfindungen und Handlungsimpulse, die im Therapeuten durch den Kontakt mit dem Patienten ausgelöst werden. Gerade bei narzisstischen Persönlichkeitsstrukturen können diese Reaktionen besonders intensiv sein, weil der Patient sein Selbstwertgefühl häufig über die Beziehung zum Gegenüber reguliert.

Dabei ist die Gegenübertragung nicht nur ein Störfaktor. Wenn sie reflektiert wird, kann sie ein wichtiges diagnostisches und therapeutisches Instrument sein. Sie zeigt häufig, welche Beziehungserfahrungen der Patient im Außen herstellt: Bewunderung, Distanz, Entwertung, Idealisierung, Kränkung oder emotionale Leere.

Typische Gegenübertragungsreaktionen

1. Bewunderung, Faszination und Grandiosität

Ein Therapeut kann unbewusst in die Rolle eines bewundernden Publikums geraten. Der Patient wirkt vielleicht besonders intelligent, charismatisch, erfolgreich oder außergewöhnlich. Dadurch kann beim Therapeuten eine Faszination entstehen, manchmal auch ein leichter Neid auf die scheinbare Sicherheit oder Überlegenheit des Patienten.

Diese Reaktion kann als komplementäre Gegenübertragung verstanden werden: Der Therapeut übernimmt die Rolle, die der Patient unbewusst von ihm erwartet, nämlich Bewunderung, Bestätigung und Spiegelung zu geben.

2. Langeweile, innere Leere und emotionale Distanz

Narzisstische Patienten können lange über sich selbst sprechen, ohne dass ein echter emotionaler Kontakt entsteht. Der Therapeut fühlt sich dann möglicherweise gelangweilt, innerlich abgeschaltet, distanziert oder wie ein bloßes Publikum.

Diese Langeweile ist klinisch bedeutsam. Sie kann darauf hinweisen, dass der Patient zwar viel erzählt, aber wenig Beziehung zulässt. Hinter der äußeren Selbstbezogenheit kann eine innere Leere stehen, die im therapeutischen Kontakt spürbar wird.

3. Entwertung und narzisstische Kränkung des Therapeuten

Häufig kommt es zu subtilen oder offenen Entwertungen. Der Patient sagt vielleicht, frühere Therapeuten seien kompetenter gewesen, die Methode sei nutzlos oder der Therapeut verstehe ihn nicht.

Beim Therapeuten können dadurch Scham, Ärger, Selbstzweifel oder das Gefühl von Inkompetenz entstehen. Klinisch wichtig ist die Versuchung, sich zu rechtfertigen, besonders klug zu wirken oder den Patienten beeindrucken zu wollen. Wenn der Therapeut darauf unreflektiert reagiert, kann er in die narzisstische Dynamik hineingezogen werden.

4. Ärger, Gereiztheit und Gegenangriff

Wenn der Patient Verantwortung abwehrt, Interventionen entwertet oder den Therapeuten subtil angreift, kann beim Therapeuten Ärger entstehen. Manchmal taucht der Impuls auf, den Patienten zu konfrontieren, zu entlarven oder zurechtzuweisen.

Diese Reaktion sollte ernst genommen, aber nicht impulsiv ausagiert werden. Sie kann anzeigen, dass der Patient beim Gegenüber genau jene Kränkung, Hilflosigkeit oder Wut erzeugt, die er selbst nicht fühlen oder anerkennen kann.

5. Omnipotenzgefühle und Retterfantasien

Manche Therapeuten erleben den Wunsch, der einzige Mensch zu sein, der diesen Patienten wirklich versteht. Daraus kann die Fantasie entstehen, eine besonders bedeutsame oder sogar rettende Rolle einzunehmen.

Diese Gegenübertragung ist verführerisch, aber riskant. Sie kann Ausdruck einer Spaltungsdynamik sein: Der Therapeut wird idealisiert, während andere als unfähig oder enttäuschend erlebt werden. Später kann diese Idealisierung abrupt in Entwertung umschlagen.

6. Erschöpfung, Hilflosigkeit und Auszehrung

Besonders bei vulnerablen oder malignen narzisstischen Strukturen kann die Arbeit sehr erschöpfend sein. Der Therapeut hat das Gefühl, ständig geben, stabilisieren, spiegeln und nähren zu müssen, ohne dass ein emotionaler Rückfluss entsteht.

Diese chronische Erschöpfung kann ein Hinweis darauf sein, wie stark der Patient andere Menschen zur Regulation seines Selbstwertgefühls benötigt. Der Therapeut wird dann zum psychischen Versorgungsobjekt, ohne dass er selbst als eigenständiges Gegenüber ausreichend wahrgenommen wird.

Komplementäre und konkordante Gegenübertragung

In der psychodynamischen Betrachtung lassen sich zwei Formen der Gegenübertragung unterscheiden:

Komplementäre Gegenübertragung

Bei der komplementären Gegenübertragung übernimmt der Therapeut die Rolle, die ihm der Patient unbewusst zuweist. Er fühlt sich beispielsweise klein, inkompetent, bewundernd, verantwortlich, benutzt oder entwertet.

Der Therapeut erlebt also das, was der Patient im Gegenüber erzeugt. Diese Form der Gegenübertragung zeigt besonders deutlich, welche Beziehungsmuster der Patient in anderen Menschen hervorruft.

Konkordante Gegenübertragung

Bei der konkordanten Gegenübertragung fühlt der Therapeut eher das, was der Patient selbst innerlich erlebt, aber abwehrt. Hinter der grandiosen Fassade können Einsamkeit, Leere, Scham, Versagensangst oder tiefe Verletzlichkeit spürbar werden.

Der Patient spricht vielleicht über Erfolge, Überlegenheit oder besondere Leistungen, während der Therapeut gleichzeitig eine Traurigkeit, innere Kälte oder existenzielle Einsamkeit wahrnimmt. Diese Diskrepanz ist therapeutisch bedeutsam.

Die Idealisierungsfalle

Eine besondere Herausforderung ist die Idealisierung des Therapeuten. Der Patient erlebt ihn anfangs möglicherweise als außergewöhnlich kompetent, einzigartig verständnisvoll oder als „endlich den Richtigen“.

Für den Therapeuten kann das schmeichelhaft sein. Er fühlt sich bestätigt, wichtig und besonders wirksam. Die Gefahr besteht jedoch darin, dass diese Idealisierung nicht stabil ist. Sobald der Therapeut eine Grenze setzt, eine Deutung nicht passt oder eine kleine Enttäuschung entsteht, kann die Idealisierung in Entwertung kippen.

Deshalb ist es wichtig, Idealisierung nicht aktiv zu fördern, sondern sie ruhig aufzunehmen und innerlich zu relativieren.

Therapeutischer Umgang mit der Gegenübertragung

1. Mentalisieren: Das emotionale Echolot nutzen

Der erste Schritt besteht darin, die eigene Reaktion wahrzunehmen, ohne sie sofort als persönliche Wahrheit zu behandeln. Wenn der Therapeut merkt: „Ich fühle mich unfähig“, „Ich bin gelangweilt“ oder „Ich möchte mich verteidigen“, kann er sich fragen:

• Was zeigt mir dieses Gefühl über die Beziehungssituation?
• Welche Rolle wird mir gerade zugewiesen?
• Welchen verletzlichen Anteil schützt der Patient möglicherweise?
• Was gehört zu mir, und was wird durch die Dynamik des Patienten induziert?

So wird die Gegenübertragung zu einem emotionalen Echolot. Sie hilft, unbewusste Beziehungsmuster zu erkennen.

2. Taktvolles Benennen statt konfrontativer Deutung

Narzisstische Patienten reagieren häufig empfindlich auf direkte Konfrontationen. Eine Aussage wie „Sie entwerten mich, weil Sie Angst vor Nähe haben“ kann als Angriff erlebt werden und zu Rückzug, Wut oder Therapieabbruch führen. Hilfreicher ist ein vorsichtiges, validierendes und gemeinsames Erkunden der Situation.

Beispiel:

Patient: „Ihre letzte Hausaufgabe war völlig nutzlos. Ich weiß gar nicht, warum ich hier sitze.“

Therapeut: „Ich merke, dass das, was wir letzte Woche erarbeitet haben, für Sie nicht hilfreich war und Sie enttäuscht sind. Mir ist wichtig, dass unsere Arbeit für Sie wirklich sinnvoll ist. Lassen Sie uns gemeinsam anschauen, was gefehlt hat.“

Der Therapeut verteidigt sich nicht, bricht aber auch nicht zusammen. Er bleibt stabil, interessiert und beziehungsfähig.

3. Empathische Konfrontation

Eine hilfreiche Strategie ist die empathische Konfrontation. Dabei verbindet der Therapeut Verständnis für die Schutzfunktion des Verhaltens mit einer klaren Rückmeldung über dessen Wirkung.

Beispiel:

„Ich kann gut nachvollziehen, dass es für Sie wichtig ist, stark und unabhängig zu wirken, besonders wenn Schwäche früher gefährlich oder beschämend war. Gleichzeitig merke ich, dass dadurch im Moment kaum ein echter Kontakt zwischen uns entstehen kann.“

Diese Form der Intervention achtet den verletzlichen Anteil des Patienten, benennt aber zugleich die Beziehungsauswirkung seines Verhaltens.

4. Halten und Eindämmen

Der Therapeut muss häufig starke Projektionen aushalten. Er kann zeitweise als unfähig, ideal, bedrohlich, enttäuschend oder besonders bedeutsam erlebt werden.

Containing bedeutet, diese Projektionen innerlich aufzunehmen, ohne sie vorschnell zurückzugeben oder auszuagieren. Der Therapeut bleibt emotional präsent, ohne sich vollständig mit der zugeschriebenen Rolle zu identifizieren. Erst wenn die therapeutische Beziehung ausreichend stabil ist, können diese Muster vorsichtig gemeinsam reflektiert werden.

Therapeutisches Ziel

Das Ziel besteht nicht darin, keine Gegenübertragung mehr zu erleben. Gegenübertragung ist unvermeidlich und kann wertvoll sein. Entscheidend ist, sie wahrzunehmen, zu verstehen und nicht unreflektiert zu handeln.

Für den Patienten kann es eine zentrale korrigierende Erfahrung sein, dass ein anderer Mensch seine Idealisierung, Entwertung, Kälte, Forderung oder Verletzlichkeit aushält, ohne sich zurückzuziehen, zu rächen, zusammenzubrechen oder ihn zu beschämen.

So entsteht allmählich ein therapeutischer Raum, in dem Spiegelung möglich wird, ohne Verschmelzung; Konfrontation möglich wird, ohne Demütigung; und Beziehung möglich wird, ohne dass sie sofort durch Grandiosität, Entwertung oder Rückzug zerstört werden muss.

Werner Eberwein