Was ist eine Psychose? – Werner Eberwein

Eine Psychose ist eine schwere psychische Störung, die gekennzeichnet ist durch einen zeitweiligen oder dauerhaften tiefgreifenden strukturellen Wandel im Erleben des eigenen Ich und der Umwelt mit weitgehendem Verlust des Realitätsbezuges.

Psychosen werden unterteilt in:

organische Psychosen aufgrund von Hirnerkrankungen wie z.B. Demenz, Hirntumore, Hirnverletzungen, Hirndurchblutungs- oder Stoffwechselstörungen, Autoimmunerkrankungen, Vergiftungen, Hirnhautentzündungen, Epilepsie o.ä.,
Drogenpsychosen wie z.B. Alkohodelir, Kokainpsychose, Flashbacks nach Einnahme von Halluzinogenen, Ecstasy u.ä.,
affektive Psychosen – schwere Störungen des Stimmungsgleichgewichts, z.B. in Form
– extremer Hochstimmung (Manie),
– Depression oder
– Wechsel zwischen beiden (bipolare Störung),
… sofern die Symptome schwer ausgeprägt sind, vor allem wenn sie mit Wahngedanken einhergehen;
schizophrene Psychosen – eine tendenzielle Auflösung der Ich-Struktur und Destabilisierung der Ich-Grenze, einhergehend mit Wahnvorstellungen, z.B.
– akustischen, visuellen, Geruchs-, Geschmacks- oder Tast-Halluzinationen, Verfolgungs-, Liebes- oder Beziehungswahn,
– Entwirklichung (Derealisation) der Welt, anderer Menschen oder der eigenen Person,
– Verwirrtheit, Zerfahrenheit des Denkens,
– Lautwerden der eigenen Gedanken, als ob sie von anderen gehört werden könnten,
– der Vorstellung, fremde Gedanken lesen zu können,
– dem Gefühl, positiven oder negativen Auserwähltseins,
– Auf-sich-Beziehen belangloser Ereignisse, z.B. beiläufige Gesten anderer Menschen, Radio- oder Fernsehsendungen, die z.B. als verschlüsselte Botschaften von Geheimdiensten interpretiert werden,
… wobei diese Wahnvorstellung subjektiv als unbezweifelbare Gewissheit empfunden werden und keinerlei infragestellenden Argumenten zugänglich sind, auch wenn sie von außen betrachtet noch so offensichtlich falsch sind.

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Unterschieden werden

Positiv- oder Plussymptome, z.B. Wahnbildungen, Halluzinationen (Sinnestäuschungen, Trugwahrnehmungen), Denkstörungen, Veränderungen des Ich-Erlebens,
Negativ- oder Minus-Symptome z.B. Verminderung der emotionalen Differenziertheit, Unfähigkeit Freude zu empfinden, verminderte emotionale Schwingungsfähigkeit, Verminderung von Antrieb, Interesse und Motivation, verminderte Psychomotorik, Mimik, Gestik und Stimm-Modulation, Verarmung des Denkens, Aufmerksamkeit-und Konzentrationsstörungen.

Antipsychotischen Medikamente (Neuroleptika) wirken wesentlich stärker auf die Positivsymptome als auf die Negativsymptome. Sekundär können Sie auch Negativsymptome hervorbringen.

Etwa 1% aller Menschen erleben im Laufe des Lebens eine klinisch diagnostizierte schizophrene Psychose, etwa ebenso viele eine bipolare Störung; der Anteil der Frauen und Männer ist hier annähernd gleich. Eine psychotische Depression erleben etwa 2-5% aller Menschen im Laufe ihres Lebens, hier ist der Anteil der Frauen höher. Zwischen 3 und 12% der PatientInnen mit Psychose begehen Suizid, wobei der Anteil der Depressiven und der Bipolaren am größten ist. Zwischen 30 und 60% der psychotischen PatientInnen erleben nach dem Abklingen eines psychotischen Schubs in ihrem weiteren Leben keine weitere Psychose.

Die Ursachen der nichtorganischen und nicht drogeninduzierten Psychosen sind nicht bekannt. Vermutet wird eine gewisse genetische Disposition, die aber nicht zur Herausbildung einer manifesten Psychose führen muss, sowie frühe Schädigungen im Kleinkind- oder Säuglingsalter oder während der Schwangerschaft. Psychosen scheinen mit einer Überproduktion bestimmter Neurotransmitter im Gehirn (vor allem Dopamin) einherzugehen, wobei nicht klar ist, ob dies Ursache oder Folge der Psychose ist.

Die meines (W.E.) Erachtens differenzierteste und tiefgehenste Beschreibung psychotische Zustände stammt von dem italienischen Psychiater und Psychoanalytiker Gaetano Benedetti (1920-2013). Er widmete sich über 60 Jahre lang der Erforschung der Psychopathologie und Psychotherapie insbesondere der Schizophrenie. Er veröffentlichte über 500 Publikationen, davon 20 Bücher. Benedetti betonte, dass eine Psychose nicht nur einen quälenden, destruktiven Charakter habe, sondern dass ihr auch ein kreatives Potenzial innewohne, das sich zum Beispiel in Kunstwerken von Schizophrenen zeigt und im psychotherapeutischen Kontakt mit ihnen unmittelbar erfahrbar wird.

Wenn das Ich zerfällt, ist das nicht bloß der Verlust einer bestimmten psychischen Funktion, sondern der Verlust des strukturellen Zusammenhangs des Ich und die Auflösung des organisierenden Zentrums der Persönlichkeit. Oft existieren im psychotischen Erleben wahnhafte und realistische, ja sogar besonders tiefschürfende und/oder empathische Gedankengänge und Erlebnisweisen unvermittelt nebeneinander („doppelte Buchführung“).

Kennzeichen der Schizophrenie sind bestimmte Formen psychischer Spaltung, insbesondere:

gespaltene Identität – eine Fragmentierung oder Entzweiung des Ich, als ob der Kern der Persönlichkeit (das Ich-Empfinden) in verschiedene Anteile (z.B. Stimmen, außersinnliche Mächte, innere Automaten o.ä.) zerfallen sei, wobei manche dieser Anteile als Aspekte der äußeren Realität erscheinen und der Betreffende diesen vollständig ausgeliefert ist (bspw. erkennt er sich selbst nicht mehr im Spiegel, die Gedanken werden ihm entzogen u.ä.),
Kohärenzverlust der Person – ein Verlust des Zusammenhangs bzw. der inneren Ordnung der eigenen Persönlichkeit, so dass beispielsweise der eigene Körper als fremd oder verformt, Organe als verschoben oder die Geschlechtszugehörigkeit als gewechselt empfunden wird; ein Erleben von Chaos, das nicht geordnet werden kann, weil das Zentrum der Wahrnehmung und der Willensbildung (das Ich) aufgelöst bzw. zerschmettert ist,
Ich-Entgrenzung – die Grenze und Unterscheidung zwischen Ich und Nicht-Ich ist tendenziell aufgelöst, „wie eine Schale ohne Inhalt, deren Wandung zersplittert ist, währenddessen der Innenraum durch fremde Inhalte angefüllt wird“ (Benedetti), das Empfinden kompletten Ausgeliefertseins an die äußere Welt und andere Menschen sowie an unbewusste Dynamiken, so dass andere Menschen in das Ich eindringen und es in Besitz nehmen können weil der betreffende „kein Selbst ist“.

Bei diesen Prozessen handelt es sich nicht um Introjektionen oder Projektionen im psychodynamischen Sinn, sondern um eine Ent-Differenzierung zwischen Selbst und Objekt, von Ich und Nicht-ich. Die subjektive Wahrnehmung eines Gegenstandes kann von ihrer Bedeutung und dem Gegenstand selbst nicht unterschieden werden, der Gegenstand nicht von seinem Symbol, die Realität nicht von Wünschen und Ängsten, Erinnerungen an die Vergangenheit und Wünsche bzw. Ängste bezüglich der Zukunft nicht vom Erleben der Gegenwart. Die kognitive Orientierung in der Welt und im eigenen Inneren ist durcheinandergeworfen. Teilidentitäten streiten sich um die Führung des Ich.

Auch das Zeiterleben eines schizophrenen Menschen ist verändert. Die Zeit läuft für ihn nicht kontinuierlich in eine Richtung, sondern es können mehrere Zeitachsen parallel laufen oder ineinander übergehen, die Zeit macht Sprünge, sie kann stehen bleiben oder sogar rückwärtslaufen.

In diesem Zusammenhang können Wahn- und Symbolsysteme sowie schizophrene Eigensprachen als Versuche verstanden werden, notdürftig wieder eine Ordnung herzustellen. Das zwanghafte Festhalten an wahnhaften Konstruktionen spiegelt die Intensität des Verlorenseins und der Verwirrung im schizophrenen Chaos wieder, die den Betreffenden dazu zwingt, sich an und in seinem Warnsystem festzuklammern, weil es ihm immerhin eine gewisse Orientierung in seinem psychotischen Chaos bietet.

Wahnvorstellungen können

auf einen bestimmten, dann alles beherrschenden Inhalt beschränkt bzw. fixiert sein (wie z.B. bei der Paranoia), während unmittelbar angrenzende Ich-Funktionen intakt und von der Wahnbildung unberührt sein können, oder sie können
sich oder sich über viele oder gar alle Anteile des Selbst- und Welterlebens erstrecken.

Den psychotischen Zustand kann man sprachlich schwer beschreiben und kognitiv schwer nachvollziehen, schon weil dabei logische Paradoxien im Spiel sind, die in unserer Sprache nicht adäquat abgebildet werden können. In unserer Sprache haben wir eine klare Unterteilung zwischen Subjekt und Objekt, z.B.: „Ich esse einen Apfel.“ In diesem Satz ist ganz klar, was das Subjekt ist („ich“), und was das Objekt („Apfel“). Wenn ich eine Aussage über mich selbst mache, z.B.: „Ich fühle mich müde“, dann komme ich in diesem Satz zweimal in unterschiedlichen Betrachtungsweisen vor: einmal als Beobachter, der feststellt, dass er müde ist („ich“), und einmal als Beobachteter, von dem festgestellt wird, dass es müde ist („mich“).

Wie aber würde ich (also der Beobachter) es erleben, wenn ich selbst nicht mehr richtig funktioniere, und wenn dadurch das Erleben meiner eigenen Person und der Welt beeinträchtigt wäre? Wie könnte ich dann meinen eigenen Zustand oder den Zustand der Welt erfassen oder über irgendetwas Inneres oder Äußeres zutreffende Aussagen machen? Genau das ist der Fall, wenn jemand eine Ich-Störung hat, wenn die Strukturen seines erlebenden Bewusstseins zerfallen sind.

Das psychotische Erleben kann als Resultat existenzieller Krisen verstanden werden, als extreme Ausdrucksform von Erlebnisweisen, die auch jeder „Normale“ gelegentlich, insbesondere unter hohem so psychosozialen Stress, erlebt. Daher bemühen sich die Psychiater Thomas Bock und Andreas Heinz in ihren Veröffentlichungen, die Kontinuität des Erlebens zwischen „normalem“ und psychostischem Erleben herauszuarbeiten (Bock 2013, Bock & Heinz 2016).

Für den schweizer Psychiater und Psychoanalytiker Josi Rom besteht die psychische Struktur aus einer Reihe von Fähigkeiten, vor allem aus der Fähigkeit

zu differenzieren, also Ich von Nicht-ich, Selbst von Nicht-Selbst zu unterscheiden und somit eine Ich-(bzw. Selbst-)Grenze zu etablieren, verschiedene Gefühle und Empfindungen voneinander zu unterscheiden, das eigene Erleben differenziert zu reflektieren sowie unterschiedene und flexible Bindungen zu verschiedenen Personen zu erleben,
zu integrieren, also verschiedene Aspekte einer Person und ihr Verhalten in unterschiedlichen Situationen zu einer ganzheitlichen Wahrnehmung dieser Person zu integrieren, ein einheitliches Selbstbild (eine Identität) zu entwickeln und dauerhafte Gefühle anderen Personen gegenüber aufrechtzuerhalten,
zu regulieren, also flexible Gleichgewichte zwischen verschiedenen Motiven und Antrieben, Stimmungen und Einschätzungen zu entwickeln. (Rom 2007)

Rom stellt sich die Ich-Grenze als eine Art halbdurchlässige Membran vor, die das bewusste Ich sowohl vom Unterbewusstsein als auch von der äußeren Welt unterscheidet, zugleich aber in gewissem Umfang psychodynamische Austauschprozesse wie Intuition, Internalisierung, Projektion, Verdrängung, Bewusstwerdung, Inszenierung usw. zulässt.

Normalerweise ist diese Grenze stabil und elastisch zugleich, hat also eine gewisses „Fluktuationspotenzial“ in ihrer Abgrenzung zwischen dem, was ich bin und dem, was ich nicht bin. Das ermöglicht sowohl Realitätskontrolle als auch ein Sich-Einstellen auf veränderte innere oder äußere Bedingungen. Wenn sich die Ich-Grenze gleichsam zu einem unzugänglichen Bunker verfestigt, ist das Ich in innerer Einsamkeit eingekapselt („psychotischer Autismus“). Ist die Ich-Grenze dagegen durchlöchert oder aufgelöst, dann verschwimmt das Bewusstsein mit dem Unbewussten und das Innere mit dem Äußeren, und Chaos entsteht („Ich-Entgrenzung“).

Eine Psychose sieht Rom als Deformierung bzw. Fragmentierung der Ich Struktur, als fragmentierte Identität, in der der Zusammenhang der Persönlichkeitsanteile verlorengeht. Dissoziierte Teile des Selbst werden wahnhaft als Aspekte der äußeren Realität verkannt, und Anteile der äußeren Wirklichkeit als bestimmende, kontrollierende Elemente des eigenen Ich erlebt. Das Ich besteht dann aus mehreren unabhängig und zum Teil gegeneinander agierenden Personen („Stimmen“, „Dämonen“ o.ä.), die teils innen, teils außen, teils als Ich, teils als Nicht-Ich empfunden werden.

In einem Gleichnis ausgedrückt: Der Schizophrene kann gleichsam die Speisekarte (das Symbol) nicht mehr von dem Gericht (dem Symbolisierten) unterscheiden. Statt dem Gericht verspeist er die Speisekarte und glaubt hinterher, man wolle ihn vergiften.

Die ständig wechselnden Identifizierungen mit diesen Anteilen führt zu totaler Verwirrung, die durch Wahnsysteme notdürftig, wenn auch unzutreffend wieder geordnet wird. Insofern ist der schizophrene Wahn als Selbstheilungsversuch zu sehen, um in einem Zustand panischer Verwirrung um den Preis des Verlustes des Realitätsbezuges wieder eine gewisse Ordnung herzustellen, an der der Betreffende sich panisch festklammert.

Eine Analogie, die mir selbst (W. E.) hilft, sich das psychotische Erleben metaphorisch vorzustellen, ist ein Computer, dessen Betriebssystem von einem Virus befallen ist, der seine Funktion beeinträchtigt, während der Computer eine Virensuche durchführt. Der Computer „versucht“ also, festzustellen, was „mit ihm los ist“, während seine „selbstreflektive“ und „realitätsprüfende“ Funktion selbst von der Störung beeinträchtigt ist, die er gerade zu untersuchen und zu „verstehen“ versucht. Das Resultat ist ein Chaos und die Produktion seltsamer, unverständlicher Meldungen, die aber eigentlich „Versuche“ des Computers sind, seinen eigenen Zustand zu erfassen und „nach außen“ mitzuteilen.

Der Schizophrene fühlt sich ohnmächtig und allmächtig, gefesselt und gelenkt zugleich. Seine Handlungen sind von großer Symbolik durchsetzt. Er fühlt sich unfähig, überhaupt als entscheidungsfähiges Wesen zu existieren. Das entgrenzte Ich ist gestorben und zugleich vereinigt mit dem All.

In seiner Verwirrung und Verzweiflung zieht sich ein Teil des Ich von der Wirklichkeit zurück um zu verhindern, dass „die Welt in es einbricht“. Dieser Rückzug wird von Benedetti als „schizophrener Autismus“ bezeichnet. Er ist ein letzter Versuch, die Einheit der Individualität zu bewahren. Er geht einher mit

Eigenweltlichkeit – der Schizophrene spricht in einer dunklen, symbolischen, schwer oder nicht verständlichen, verschrobenen Individualsprache; Redewendungen, Metaphern und Symbole werden wortwörtlich erlebt und gelebt; fragmentierte, bloß assoziativ zusammenhängende Inhalte werden als Einheit erlebt und behandelt; „die Umwelt wird zu einer Chiffre des Ich, dass Ich zu einer Chiffre der Umwelt“ (Benedetti);
Ausdrucksunfähigkeit – das schizophrene Erleben ist kognitiv letztlich nicht fassbar und sprachlich nicht vermittelbar; „nach langem Ringen um ein Ausdrücken nicht sagbarer Erfahrungen gibt der Schizophrene letztlich auf, weil er bemerkt, dass seine Sprache am Unverständnis der Mitmenschen abprallt und zieht sich zurück“ (Benedetti);
Selbstverborgenheit – Schizophrene werden als kommunikativ unzugänglich erlebt, weil sie sich selbst nicht mehr fassen können; im Chaos verschiedener Realitäten können Sie die „wirkliche Wirklichkeit“ nicht mehr erkennen und verlieren sich im Wahn.

Schizophrenie geht einher mit einer Störung des vitalen Bezugs zu sich selbst und der Welt („Parathymie“) in Form von

Passivierung – der Schizophrene erlebt sich als Schauplatz vielfältiger Welten, als den Gedanken und Absichten anderer Menschen vollkommen ausgeliefert, die ihn im Kern seines Wesens formen und lenken;
Devitalisierung – der Betreffende fühlt sich entleert, tot von Geburt an, versteinert, verfault, in eine leblose Maschine verwandelt, die Zeit steht still in einem Zustand des Todes, der Jahrmillionen dauert;
Negativismus – obwohl der Schizophrene sich seiner Umwelt vollständig ausgeliefert fühlt, negiert er Aufforderungen, Kontaktversuche und Zuwendungen seiner Mitmenschen.

Für den Schizophrenen ist die innere und äußere Welt zerfallen und aus den Fugen geraten. Im schizophrenen Wahn erlebt der Betroffene beispielsweise:

Symbole (z.B. Worte) als unkontrollierbare physikalische Kräfte,
seinen eigenen Zustand als Zustand der ganzen Menschheit,
sich selbst als überschwemmt mit Millionen unvorhersehbarer und unfassbarer Bedeutungen,
sich selbst als auserwählt, übermächtig, gottgleich,
sich als bedroht, von äußerer oder inneren Mächten verfolgt oder von Stimmen kontrolliert,
die eigenen Gedanken als laut hörbare Stimmen,
die eigenen Gedanken als fremd und unkontrollierbar und von der Welt nicht mehr zu unterscheiden,
die Welt und andere Menschen als Spiegelbild seiner Subjektivität und umgekehrt,
körperliche Bewegungen als unkontrollierbar oder abgetrennt von den eigenen Absichten,
den Körper als zerstört, verfault, zerbrochen,
Teile seines Ich als außerhalb seines Körpers (z.B. „der Zorn ist dort“ – deutet in die Zimmerecke),
das eigene Selbst als entseelt, unlebendig, dinglich, maschinenhaft und zugleich die Außenwelt als lebendig, intentional, subjektiv und etwas wollend,
seine Identität als verwischt, sich selbst als identisch mit Aspekten anderer Menschen und umgekehrt,
eine Unfähigkeit, sich gegen die Außenwelt abzugrenzen bei gleichzeitiger Abgekapseltheit von der Umwelt.

Literatur

Bauml, J.: Psychosen aus dem schizophrenen Formkreis, Springer 2008
Benedetti, G.: Todeslandschaften der Seele, Vandenhoeck & Ruprecht 1983
Bock, T. & Heinz, A.: Psychosen: Ringen und Selbstverständlichkeit, Psychiatrie-Verlag 2016
Bock, T.: Umgang mit psychotischen Patienten, Psychiatrie-Verlag 2013
Dörner, K.: Irren ist menschlich: Lehrbuch der Psychiatrie und Psychotherapie, Psychiatrie-Verlag 2016
Küchenhoff, J.: Psychose, Psychosozial 2012
Milzner, G.: Jenseits des Wahnsinns: Psychose als Ausnahmezustand, Königshausen & Neumann 2010
Rom, J.: Identitätsgrenzen des Ich. Einblicke in die innere Welt schizophrenie- und borderlinekranker Menschen, Vandenhoeck & Ruprecht 2007
Rosenfeld, H.: Zur Psychoanalyse psychotischer Zustände, Psychosozial 2002

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