Was sind psychische Störungen?

VonWerner Eberwein

Der Begriff „psychische Störung“ (oder „psychische Krankheit“) umfasst eine Vielfalt von Erlebens-und Verhaltensweisen, die von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) in einem international gültigen Diagnoseschema, der International Category of Diseases (ICD-10) zusammengefasst wurden.

Obwohl das ICD-10, an dem sich Psychotherapeuten im Rahmen von Kostenübernahme-Anträgen an die Krankenkassen orientieren müssen, mit dem Anspruch auftritt, Störungen rein deskriptiv zu beschreiben, also ohne Wertungen und unabhängig von zugrunde liegenden Theorien, so werden de facto dort die Störungen stets als Abweichungen von einem Normalzustand „Gesundheit“ definiert, wobei es letztlich die Aufgabe des Diagnostikers bleibt, diese Abweichungen festzustellen und ihr Ausmaß einzuschätzen.

Bspw. wird im ICD10 die sogenannte „Histrionische Persönlichkeitsstörung“ definiert als

„Eine Persönlichkeitsstörung, die durch oberflächliche und labile Affektivität, Dramatisierung, einen theatralischen, übertriebenen Ausdruck von Gefühlen, durch Suggestibilität, Egozentrik, Genusssucht, Mangel an Rücksichtnahme, erhöhte Kränkbarkeit und ein dauerndes Verlangen nach Anerkennung, äußeren Reizen und Aufmerksamkeit gekennzeichnet ist.“

Wenn man diese Definition liest, stellt sich unweigerlich die Frage, mit welchem „Normalzustand“ hier eigentlich verglichen wird und wie eigentlich eine solcher Vergleich wertfrei vorgenommen werden soll. Wenn bspw. die Affektivität des Histrionikers „oberflächlich“ ist, so ist doch die Frage: „oberflächlich in Vergleich womit bzw. mit wem?“ Wenn der Ausdruck der Gefühle „übertrieben“ ist, so stellt sich die Frage, was eigentlich hier unter einem angemessenen Ausdruck von Gefühlen zu verstehen wäre, der nicht übertrieben wäre usw. Der Histrioniker selbst wird seinen Gefühlsausdruck ja nicht als übertrieben und seine Affektivität nicht als oberflächlich empfinden. Er wird also durch diese Definition unweigerlich mit einem Blick von außen mit einem „normalen“, „gesunden“ Menschen verglichen, von dem er in seiner Emotionalität abweicht.

In die ICD-Definitionen gehen eine Vielfalt von sozialen Wertungen ein, hinter denen sich eine Vorstellung von „Gesundheit“ oder „Normalität“ verbirgt, die allerdings weder im ICD10 noch sonst irgendwo in der psychologischen oder medizinischen Literatur allgemeingültig und nachvollziehbar definiert sind. So hat zwar die Weltgesundheitsorganisation (WHO) im Jahr 1946 den Begriff der Gesundheit wie folgt bestimmt:

„Gesundheit ist ein Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht allein das Fehlen von Krankheit und Gebrechen.“

Wenn jedoch diese Definition zugrunde gelegt würde, dann läuft sie darauf hinaus, dass praktisch niemand gesund und in der Konsequenz praktisch alle Menschen krank (und das heißt behandlungsbedürftig) wären. Wer ist schon jemals über längere Zeit hinweg in einem Zustand, in dem er sich körperlich, geistig und sozial „wohlbefindet“? Der utopische Gesundheitsbegriff der WHO war positiv gegen das konservative Verständnis von Gesundheit im Sinne von sozialer Angepasstheit und Verwertbarkeit im Arbeitsprozess gerichtet, aber er eignet sich nicht zur Eingrenzung dessen, was eine Behandlungsnotwendigkeit zu Lasten der solidarischen Sicherungssysteme einer Gesellschaft begründet.

Tatsächlich gibt es eine Vielzahl von Versuchen, „psychische Gesundheit“ zu definieren, jedoch wird keiner dieser Versuche als allgemein gültig anerkannt. Das Sozialgesetzbuch bspw. versteht darunter etwas ganz anderes als die Weltgesundheitsorganisation, das ICD-10 wiederum etwas anderes als die Zivil- und Strafrechtsprechung. Was als psychisch gesund und was als krank gilt, ist Ausdruck bürokratischer Aushandlungen vor dem Hintergrund gesellschaftlicher Diskurse und letztlich von Machtverhältnissen.

  • Masturbation galt im 18. Jahrhundert als Krankheit und verantwortlich für eine Fülle von körperlichen und psychischen Symptomen.
  • Alkoholismus gilt im ICD erst seit 1968 als psychische Krankheit.
  • Homosexualität gilt im ICD erst seit 1973 nicht mehr als Krankheit.

Was unter psychischer Krankheit verstanden wird, ist also in hohem Maße kulturabhängig, wertgebunden, subjektiv, von Gesundsein nicht strikt zu unterscheiden und höchst fraglich in seiner Messbarkeit.

Der Begriff der psychischen Störung oder Krankheit ist vor allem dafür relevant, Ansprüche der Versicherten in der Krankenversicherung auf Finanzierung einer Heilbehandlung zu begrenzen, dient also der Kostendämpfung im Gesundheitswesen (wobei die Gesamtausgaben für Psychotherapie gerade mal 0,25 % des Budgets der Krankenkassen ausmachen).

Der Begriff „psychische Störung“ suggeriert das objektive Vorhandensein eines Zustandes, der von außen (aus der Dritte-Person-Perspektive) mittels spezifischer Messinstrumente (psychodiagnostischer Tests) objektiv feststellbar wäre. Bei diesen Tests handelt es sich allerdings lediglich um subjektive Selbsteinschätzungen des Patienten oder um Fremdeinschätzungen durch einen Diagnostiker auf Basis subjektiver Mitteilungen des Patienten. Bspw. muss in einem Test entweder der Patient selbst oder der Diagnostiker auf einer Skala von 1 bis 10 einschätzen, ob bei einem Depressiven das Gefühl der Bedrücktheit eher „leicht“, „mittel“ oder „schwer“ ist. Auf diese Weise werden subjektive psychische Befindlichkeiten in Zahlenwerte verwandelt, mit denen dann im Weiteren so umgegangen wird, als ob es sich um objektive Messergebnisse handelte.

Der Begriff „Messung“ im Bereich der Psychodiagnostik (mit Tests, Fragebögen u.ä.) suggeriert eine Objektivität, die gar nicht eingehalten werden kann. Wenn ein Handwerker die Höhe eines Tisches mit einem Zentimetermaß misst, wenn ein Arzt eine Schwangerschaft mit Hilfe eines Schwangerschaftstests feststellt, dann werden Verhältnisse der materiellen (bzw. der biologischen) Welt mit Hilfe von materiellen Messinstrumenten festgestellt. In der Psychodiagnostik geht es dagegen um subjektive Fremdeinschätzungen („der Gefühlsausdruck des Patienten ist theatralisch“), oder Selbsteinschätzungen (Frage im Fragebogen: „Fühlen Sie sich morgens oft niedergeschlagen? Ja  o  Nein  0“). Psychodiagnostik „misst“ nicht objektive Verhältnisse, sondern sie verwandelt subjektive Enschätzungen oder Selbsteinschätzungen künstlich in Zahlenwerte, die dann den Anschein von Objektivität erwecken. Und in diese Einschätzungen gehen unweigerlich implizite Vorstellungen von Normalität ein.

Die Psychodiagnostik gibt vor, sich an charakteristischen Symptomen zu orientieren, die von verschiedenen Untersuchern mit relativ hoher Übereinstimmung festgestellt werden könnten. Die Einschätzung, ob bspw. die Verletzbarkeit eines hystrionischen Menschen „erhöht“ ist, ist jedoch eine überaus subjektive Angelegenheit auf Seiten des Diagnostikers, in die sowohl Bewertungen seiner eigenen Empfindungen dem Patienten gegenüber (also seine Gegenübertragung) als auch seine soziale Herkunft, seine Wert- und Normvorstellungen usw. eingehen. Psychodiagnostik ist also mitnichten objektiv oder wertfrei.

Dieses Problem wurde mir bewusst, als ich als Student in einer psychiatrischen Klinik gearbeitet habe, in die eines Tages eine russische Prostituierte eingeliefert wurde, die sich von ihrem Zuhälter verfolgt fühlte: „Er hat meinen Pass, ich habe kein Geld, wenn ich hier rauskomme, findet er mich überall, er hat Verbindungen zur Polizei.“ Ein junger Assistenzarzt aus gutbürgerlichem Hause diagnostizierte ihr eine paranoide Schizophrenie. Er konnte sich, vor dem Hintergrund seiner behüteten Kindheit und Jugend, einfach nicht vorstellen, dass die Ängste der Prostituierten völlig angemessen waren, und dass sie sich in die Psychiatrie geflüchtet hatte, weil sie nicht wusste wohin.

Auch engt der Begriff „psychische Störung“ den Blick auf das Individuelle ein und blendet aus, dass wir soziale und gesellschaftliche Wesen sind. Wenn der Sohn einer Migrantenfamilie, aufgewachsen in einem Migrantenghetto, ohne Hauptschulabschluss keine Arbeit findet und schließlich drogenabhängig wird, so ist die gesellschaftliche Dynamik hinter dieser „Abhängigkeitsstörung“ schwer zu übersehen. Wenn die Tochter einer Borderline-Mutter schon früh in ihrem Leben mit ständig wechselnden „Stiefvätern“ konfrontiert und erfolglos bemüht war, die emotionale Unausgeglichenheit ihrer Mutter zu stabilisieren, davon unweigerlich überfordert war und als Erwachsene Schwierigkeiten mit klaren Beziehungen und Grenzziehungen hat, so ist die transgenerationale und systemische Dynamik dessen ebenfalls kaum zu übersehen. Der Psychodiagnostik der sieht all das jedoch nur als Hintergrund einer individuellen Störung und nicht als Prozess sozialer Einbettung. Eine psychische Störung erscheint ihm als individuelles Problem, das individuell, nicht aber auf einer sozialen oder einer gesellschaftlichen Ebene behandelt werden muss und kann.

Aus all diesen Gründen sind die Begriffe „psychische Störung“ bzw. „psychische Krankheit“ in hohem Maße problematisch, obwohl Psychotherapeuten nichts anderes übrig bleibt, als sie zu verwenden, wenn sie einen Anspruch ihrer Patienten auf Finanzierung durch die Krankenkassen begründen wollen.

Intern finde ich dagegen den Begriff „chronisches psychisches Leid“ hilfreicher, um zu beschreiben, was mit den Patienten los ist bzw. was sie erleben. Es handelt sich dabei um einen subjektiven Begriff, in dem es um die Befindlichkeit und das Erleben des Patienten geht, ohne Anspruch darauf, dieses objektiv erfassen, vergleichen oder gar messen zu können. Meines Erachtens hat jeder Mensch, der subjektiv dauerhaft psychisch leidet, einen Anspruch auf psychotherapeutische Unterstützung, ob sie nun von seiner Krankenkasse finanziert wird oder nicht.

Der Begriff „chronisch“ meint hier nicht einen Verhärtungszustand, der eine Behandlung erschweren oder sogar unmöglich machen würde, wie das manchmal in der Organmedizin verstanden wird. Vielmehr ist psychisches Leid an sich ein unvermeidlicher Aspekt menschlicher Existenz. In unserem Leben gibt es immer wieder Momente des Glücks, Phasen der Zufriedenheit, Zeiten oder Ebenen der Unzufriedenheit und Anteile oder Zeiten, in denen wir unglücklich sind oder leiden. Wenn ein naher Verwandter stirbt oder eine Beziehung zu Ende geht, so leiden wir, und normalerweise ist das kein Grund, eine Psychotherapie zu beginnen. Erst wenn psychisches Leid dauerhaft wird oder immer wiederkehrt, und vor allem wenn ein Mensch durch eigene Aktivität nicht mehr daraus herausfindet, macht das Aufsuchen eines Psychotherapeuten Sinn, nicht als objektive Behandlungsnotwendigkeit, sondern weil dann Psychotherapie hilfreich angewandt werden kann und sollte. Ein Mensch dagegen, der sich von außen betrachtet sozial problematisch verhält oder zu leiden scheint (bspw. ein Krimineller oder ein Obdachloser) kann nur dann sinnvoll psychotherapeutisch behandelt werden, wenn er ein subjektives Empfinden von chronischem Leid hat und selbst den Wunsch danach verspürt, sich damit mit Unterstützung eines Psychotherapeuten aktiv auseinanderzusetzen, ansonsten kann Psychotherapie ihm nicht helfen.

Was ist nun „chronisches psychisches Leid“ im hier verwandten Sinn? Wir können chronisches psychisches Leid verstehen als einen Zustand multipler Entfremdung (Petzold 2004). Unter „Entfremdung“ ist ein Zustand zu verstehen, in dem sich ein Mensch von bestimmten Aspekten seiner Existenz dauerhaft als abgetrennt erlebt. Von multipler Entfremdung können wir sprechen, wenn das Erleben von Abgetrenntsein auf verschiedenen Ebenen auftreten kann oder auf verschiedenen Ebenen zugleich auftritt:

  • Viele Patienten in einer Psychotherapie fühlen entfremdet von ihrem eigenen Körper. Entweder fällt es Ihnen schwer, ihren Körper emotional wahrzunehmen, oder ihr Körper macht sich in Form von psychosomatischen Störungen gleichsam selbstständig und agiert gegen das Wohlbefinden der Person.
  • Dies geht oft einher mit einer Entfremdung von den eigenen Gefühlen. Manche Patienten haben Schwierigkeiten, überhaupt etwas zu fühlen bzw. sich selbst zu spüren, andere werden überflutet von Emotionen, die sie weder angemessen zuordnen noch eindämmen können.
  • Das ist oft verbunden mit einer Entfremdung von der eigenen Gestaltungskraft. In bestimmten Bereichen ihres Lebens haben die Patienten die Fähigkeit verloren, ein Leben zu leben, das gut für sie ist, entweder weil sie etwas, was sie eigentlich brauchen (bspw. eine befriedigende Arbeit oder ausreichend Bewegung) nicht tun, oder weil sie sich gezwungen fühlen, etwas zu tun, was nicht gut für sie ist (bspw. Drogenkonsum oder zwanghaftes Grübeln).
  • Damit einher geht oft eine Entfremdung von der eigenen Wahlfreiheit. Der Patient ist bspw. durch Scham oder Angst daran gehindert, sein Leben frei und selbstbestimmt zu gestalten und eingeengt auf die Wiederholung von Mustern (bspw. sich wiederholende, leidvolle Beziehungsmuster), unter deren Folgen er dann leidet.
  • Gleichzeitig sind Patienten oft entfremdet von ihren eigenen Geisteskräften. Sie haben Schwierigkeiten, ihre Befindlichkeit zu verstehen, ihre Probleme einzuordnen und geistig nach Alternativen zu suchen.
  • Oft geht das einher mit einer Entfremdung von anderen Menschen, entweder indem der Patient sich (manchmal auch inmitten sozialer Kontakte) einsam, isoliert und abgetrennt fühlt, oder indem er sich in Bindungen hineinstürzt oder verwickelt, die ihm nicht gut tun.
  • Auf einer sozialen Ebene bedeutet das oft eine Entfremdung vom Miteinander. Soziale Beziehungen werden bspw. als Kampf um Positionen in einer Hierarchie oder als Eingefangensein in Machtsystemen erlebt, nicht aber als warmherziges und liebevolles Eingehen tragender Bindungen.

Um das Entstehen von chronischem psychischem Leid zu verstehen, kommt man meines Erachtens um eine psychodynamische Denkweise nicht herum. Allgemein ausgedrückt entsteht chronisches psychisches Leid im Laufe der Biografie durch Traumata oder durch Beziehungsverstrickungen.

  • Traumata sind einzelne Ereignisse, die die psychische Integrität einer Person schädigen (z.B. eine Vergewaltigung, ein Verbrechen oder ein schwerer Unfall o.ä.).
  • Beziehungsverstrickungen sind dynamische Interaktionsmuster, die sich über längere Zeiträume hinweg erstrecken (z.B. extreme Leistungsorientiertheit der Eltern, Verlassenwerden in Migrationsfamilien, mangelnde emotionale Spiegelung eines Kindes o.ä.).

Beziehungsverstrickungen und Traumata wirken Leid erzeugend indem sie dauerhafte Verzerrungen und Instabilitäten der psychischen Struktur erzeugen. Das geschieht insbesondere durch:

  • Deprivation, indem einem Kind etwas vorenthalten wird, was es für seine Entwicklung notwendig braucht (z.B. Halt gebendes Getragensein, empathisches Spiegeln, schützende Fürsorge o.ä.),
  • Invasion, d.h. ein destruktives Durchbrechen schützender Ich-Grenzen (z.B. durch Misshandlung, Missbrauch, Entwertung, Anzüglichkeiten o.ä.),
  • Repression, die Unterdrückung vitaler Lebensimpulse eines Kindes (z.B. durch autoritäres Einenengen, rigide Moral, drakonisches Bestrafen o.ä.),
  • Konfusion, verwirrende Kommunikation oder Interaktion mit dem Kind (z.B. durch Ironie, Sarkasmus, Double-Binds, ständige Stimmungswechsel eines Elternteils o.ä.).

Traumata sind destruktive Erlebnisse, die nicht bewältigt werden können, und die daher zu eine dauerhaften Verzerrung der Persönlichkeit und der Bindungsmuster einer Person führen. Pathogene Beziehungsmuster inklusive ihrer „eingebauten“ Abwehrstrategien hat die Person „mit der Muttermilch aufgesogen“, d.h. bereits früh im Leben in der Interaktion mit den damaligen Bezugspersonen eingeübt, so dass sie im Erwachsenen zu einem Teil der Persönlichkeit geworden sind und daher unbewusst und wie selbstverständlich im alltäglichen Leben reproduziert werden.

Diese destruktiven Interaktionsmuster schädigen Halt gebende Bindungen und führen zu einer Angst, den Halt im eigenen Selbst zu verlieren („Fragmentierungsangst„). In einem Menschen, der massive und/oder wiederholte Deprivationen, Invasionen, Repressionen oder Konfusionen erlebt hat, sind in bestimmten Bereichen seiner Persönlichkeit „Tretminen“ bzw. „Schwarze Löcher“ entstanden, d.h. Bereiche, in denen die Person mit sich selbst und mit anderen Menschen nicht klarkommt, wo sie irrational, defensiv und destruktiv agiert und damit ihre erlebte Beziehungspathologie unbewusst wiederholt.

Die Angst vor dem Verlust der Selbststruktur, die z.B. erlebt werden kann als Angst, verrückt zu werden oder als Fallen in ein endloses Nichts ist derart unerträglich, dass sie abgewehrt werden muss. Das geschieht durch psychische Notfallmaßnahmen, die als Abwehrmuster bezeichnet werden, z.B.:

  • Dissoziation, also die Abspaltung unerträgliche Anteile in eigene Abteilungen der Psyche oder das Innere Sich-Abtrennen von vitalen Aspekten des eigenen Selbst,
  • Verdrängung, das dynamische „Hinunterschieben“ und dort Festhalten unerträglicher Gefühle im Unbewussten,
  • Somatisierung, die Verkörperung unerträglicher Gefühle, die dann als körperliches Erleben spürbar sind, deren dynamischer Hintergrund aber unbewusst geworden ist,
  • Projektion, das Nach-außen-Verlagern unerträgliche Anteile des eigenen Selbst, z.B. von Hass-oder Neidgefühlen

usw.

All diesen Abwehrmustern (es gibt noch viele weitere) ist gemeinsam, dass sie nicht vollständig funktionieren können, weil emotional geladene Anteile der eigenen Persönlichkeit fortwährend durch Aufbieten einer inneren Kraft vom Bewusstsein ferngehalten werden müssen. Auf die eine oder andere Weise meldet sich die alte Angst aus dem Unbewussten und wird dann in Form von Symptomen wahrgenommen, die dem Psychotherapeuten dann als zu behandelnde Probleme beschrieben werden (weitere Ausführungen hierzu in Eberwein 2009).

Chronisches psychisches Leid erscheint in Form von:

  • Symptomstörungen, also als relativ begrenzte Probleme vor dem Hintergrund einer relativ intakten Selbststruktur, also bspw. in Form von Phobien, reaktiven Depressionen, isolierten Zwängen oder psychosomatischen Störungen; diese sind psychotherapeutisch oft heilbar, sie können also im Laufe einer Psychotherapie oder auch spontan restlos verschwinden (manchmal allerdings auch wieder auftreten),
  • Strukturstörungen, also breit angelegten Verzerrungen oder Instabilitäten der Persönlichkeit, die bis in die grundlegenden Interaktionsmuster hineinreichen und praktisch alle Lebensbereiche durchdringen, z.B. narzisstische, Borderline-schizoide oder abhängige Persönlichkeitsstrukturen; diese sind in der Regel nicht „heilbar“ in dem Sinne, dass sie vollständig verschwinden könnten, sie können aber so weit integriert werden, dass sie zu Aspekten der Persönlichkeit werden, die die Person zwar prägen, aber nicht mehr oder nur noch in geringerem Umfang zu chronischem psychischen Leid führen,
  • existenziellem Leid, das sind Lebensthemen, mit denen jeder Mensch immer wieder konfrontiert wird, z.B. Erlebnisse von Hilflosigkeit, Zerrissenheit, Absurdität, Verlust, Krankheit oder Tod; sie können weder geheilt noch dauerhaft vermieden werden, es ist eine Lebensaufgabe für jeden Menschen, zu lernen, mit ihnen umzugehen, und an ihnen zu wachsen ohne daran zu zerbrechen.

In der Humanistischen Sichtweise ist psychisches Leid in Form von Krisen oder von spannungsgeladenen Anteilen der Persönlichkeit nicht nur eine zu beseitigende Pathologie, sondern auch etwas Lebendiges, was zum Leben dazugehört, also ein Anstoß zum Wachstum. Erlebtes Leid ist etwas, was kein Mensch sich wünscht, was aber alle Menschen immer wieder erleben. Es ist der Stachel, der uns zur Veränderung, letztlich zum Wachstum, treibt, vor allem wenn man es wagt, den Schmerz darin zu spüren und die darin enthaltene Botschaft als Aufforderung zur Entwicklung zu verstehen und aktiv umzusetzen.

Werner Eberwein

Literatur

  • Eberwein, W.: Humanistische Psychotherapie. Quellen, Theorien und Techniken. Thieme 2009
  • Petzold, H.: Integrative Therapie (3 Bde.). Junfermann 2004
  • Pritz, A. & Petzold, H. (Hrsg.): Der Krankheitsbegriff in der modernen Psychotherapie. Junfermann 1996
  • WHO (Hrsg.): ICD-10. International Category of Diseases, Huber 2011
  • WHO: Verfassung der Weltgesundheitsorganisation, Unterzeichnet in New York am 22. Juli 1946