Was ist Schematherapie? (Teil 1)

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Schematherapie ist eine von dem US-amerikanischen Psychologen und Psychotherapeuten Jeffrey Young (* 1950) begründete methodenintegrative Weiterentwicklung der kognitiven Verhaltenstherapie zur Behandlung vor allem von Persönlichkeitsstörungen.

Im Rahmen des Kongresses „Psychodynamische Psychotherapie – Wandel und Bewegung“ am 8.-10.5.2015 in Berlin hielt der frankfurter Schematherapeut Eckhard Roediger einen Workshop „Einführung in die Schematherapie“. Alle nicht weiter gekennzeichneten Zitate stammen daraus.

Die Schematherapie versucht, vor allem psychodynamische und humanistische Konzepte und Methoden innerhalb eines verhaltenstherapeutischen Paradigmas zu reformulieren und zusammenzuführen. Schematherapie beinhaltet also wenig Neues – das Neue ist vielmehr ein spezieller Versuch, Bekanntes aus verschiedenen psychotherapeutischen Verfahren konzeptuell zu integrieren. Die meisten Schematherapeuten sind z.Z. von ihrer Primärausbildung her Verhaltenstherapeuten.

Jeffrey Young absolvierte seine verhaltenstherapeutische Ausbildung bei Joseph Wolpe und war danach einige Jahre lang am Institut von Aaron Beck tätig. Dessen Ansatz der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung von Persönlichkeitsstörungen erweiterte er durch Einbeziehung von Konzepten aus psychodynamischen und humanistischen Verfahren wie Bindungs-, Objektbeziehungs- und Mentalisierungstheorie, Psychodrama, Gestalttherapie, Transaktionsanalyse, Hypnotherapie und Imaginationsverfahren.

Nach seiner Zeit bei Aaron Beck absolvierte Young eine Gestalttherapie als Patient und stellte dabei fest, dass ihm „zehn Sitzungen Gestalttherapie mehr gebracht haben, als ein Jahr kognitive Verhaltenstherapie“. Der nur-verhaltensorientierte oder nur-kognitive Zugang funktioniere nicht besonders gut bei persönlichkeitsgestörten Patienten, deren Problematik sich primär auf der Beziehungsebene abspielt, und die zunächst in der Psychotherapie wenig kooperativ sind (vgl. Young in Roediger 2010).

Schematherapie versteht sich explizit als pädagogisches („psychoedukatives“) Modell: dem Patienten werden innere und äußere Bewältigungstechniken vermittelt, die als konstruktiv und problemlösend betrachtet werden.

Das schematherapeutische Konfliktmodell

Der Schematherapie liegt als Modell der Ätiologie psychischer Störungen ein Konfliktmodell zu Grunde, das aus der Tiefenpsychologie bekannt ist. Als primärer Konflikt wird die Spannung zwischen den Bedürfnissen des Kindes und den mangelhaften bzw. traumatischen Beziehungsangeboten der Eltern v.a. in der frühen Kindheit verstanden.

Aus diesem Konflikt bildeten sich „vorprogrammierte Handlungsentwürfe “ („Schemata“), die „zur Basis allen späteren Erlebens“ würden. Wenn sich der erwachsene Patient dann „im Autopilotenmodus“ befindet, projiziere und aktiviere er das jeweilige Gegenstück seiner eigenen Schemata in seinem Gegenüber, somit auch im Therapeuten und erzeuge damit eine „automatisierte Beziehungsfigur“. (Dies ähnelt dem psychodynamischen Konzept der Übertragung und der projektiven Identifizierung.)

Schema

Das Konzept des Schemas entstammt ursprünglich der konstruktivistischen Erkenntnistheorie von Jean Piaget. Grundidee ist, dass der Mensch im Laufe seiner Kindheit bestimmte Muster (= Schemata) erwirbt, die aus Erinnerungen, Gefühlen, Gedanken, Empfindungen und Verhaltensweisen bestehen. Diese können entweder im Sinne der einer optimalen Bedürfnisbefriedigung funktional (adaptiv) oder dysfunktional (maladaptiv) sein.

Der Begriff Schema ist nahezu identisch mit

dem Begriff der Representations of Interactions that have been Generalized (RIGs) des Säuglingsforschers Daniel Stern,
dem psychodynamischen Konzept der Repräsentationen relevanter Beziehungserfahrungen und
dem humanistischen Konzept der Beziehungsmuster.

Schemata erhalten sich selbst, weil durch eingeschliffene Interaktionsschleifen „negative“ Grundannahmen sich immer wieder zu bestätigen scheinen. Zur Bewältigung dieser Erfahrungen bilden sich Bewältigungsreaktionen, insbesondere:

erdulden (man versucht, die Erfahrung passiv auszuhalten)
vermeiden (man versucht, sich auf entsprechende Erfahrungen nicht mehr einzulassen) und
überkompensieren (man sucht krampfhaft nach Ersatzbefriedigungen).

Schemata entstehen nach Young durch Assoziationslernen. Es seien gewohnheitsmäßige Beziehungsmuster, die durch sich wiederholende Kopplungen zwischen sozialen Auslösereizen und interaktiven Reaktionen „eingeschliffenen“ würden. Durch Aktivieren funktionaler Reaktionen und „Einbrennen“ durch fortgesetztes Üben könnten dysfunktionale Schemata überwunden bzw. durch adaptive Schemata ersetzt werden.

Maladaptive Schemata

Maladaptive Schemata entstehen nach Young in traumatischen Erfahrungen durch Nichterfüllung menschlicher Grundbedürfnisse, wobei Elemente der traumatischen Situation oder traumatisierende Verhaltensweisen von Bezugspersonen durch Internalisierung zum Anteil des eigenen Selbst (zum Introjekt) werden. Maladaptive Schemata werden als emotionale Wunde verstanden, die durch Auslösereize (Trigger) automatisch aktiviert werden können.

Durch seine Schemata sei der Patient „bis in die Hardware seiner Hirnstrukturen hinein“ in den ersten Lebensjahren geformt bzw. deformiert worden. Dies habe „eingebrannte Verhaltensautomatismen“ (= Schemata) in ihm hinterlassen. Die Schemata seien für den Patienten „vollkommen Ich-synton“: Sie seien es, wie er die Welt und sich selbst selbstverständlich erlebe.

Young beschreibt 18 maladaptive Schemata. Von ihnen seien meistens mehrere gleichzeitig oder abwechselnd in der selben Person aktiviert.

Beispiele für maladaptive Schemata:

Das Schema „Unzulänglichkeit“ entsteht, wenn ein Kind das Gefühl hat, es sei nicht wert, geliebt zu werden. Zur Bewältigung entwickelt es die Reaktion, sich vor Liebe zu fürchten, weil es nicht glauben kann, dass man es lieben und wertschätzen kann.
Das Schema „Abhängigkeit“ entsteht, wenn ein Kind nicht ausreichend zur Selbstständigkeit erzogen wird, so dass es sich inkompetent fühlt, weshalb es dann als Erwachsener dazu neigt, sich von anderen Menschen abhängig zu machen und dominieren zu lassen.
Das Schema „Anspruchshaltung“ entsteht, wenn einem Kind zu wenig Grenzen gesetzt werden. Der Erwachsene wird dann schnell wütend, wenn er nicht bekommt, was er will.
Das Schema „Verlassenheit“ entsteht, wenn der Mensch als Kind oft alleingelassen oder zurückgewiesen wird. Als Erwachsener neigt er dann dazu, sich an andere Menschen anzuklammern aus Angst, verlassen zu werden.
… und 14 weitere …

Schemadomänen

Die 18 Schemata wurden von Young in 5 übergeordneten Schemadomänen einsortiert:

Abgetrenntheit und Ablehnung,
Beeinträchtigung von Autonomie und Leistung,
Beeinträchtigung im Umgang mit Begrenzungen,
Fremdbezogenheit,
übertriebene Wachsamkeit und Gehemmtheit.

Modi

In der Arbeit mit dem Schemamodell stellte Young fest, dass seine Patienten oft gleichzeitig mehrere Schemata ausgelöst waren, bzw. dass die Patienten zwischen mehreren Schemata schnell hin und her wechseln. Daher entwickelte er das Konzept der Modi. Es handelt sich dabei um psychische Zustände, die mit individuell angepassten Namen beschrieben werden können (z.B. „der Beschützer“, „das verletzbar Kind“, „die inneren Antreiber“, „der gesunde Erwachsene“).

Ein Modus ist der aktuelle Zustand eines Menschen und bezeichnen auch das jeweils aktuell gezeigte (schemagetriebene) Verhalten.

Kern einer psychischen Störung seien „maladaptive Modi“:

Dysfunktionale Kindmodi (z.B. das verletzbare, verärgerte, undisziplinierte Kind) führten zu intensiven negativen Gefühlen – sie sollen durch Schematherapie „geheilt“ werden.
Dysfunktionale Elternmodi (z.B. die strafenden oder die überfordernden Eltern) führen zu Selbstabwertung oder übertriebenem Perfektionismus – sie sollen „geschwächt“ werden.
Um Konflikte zwischen beiden zu verarbeiten werden dysfunktionale Bewältigungsmodi (Kampf, Flucht, Unterwerfung, Erstarrung) angewandt – sie sollen „reduziert“ werden.

Young geht davon aus, dass die Kind-Modi basalen Emotionen entsprechen, die durch frustrierte Grundbedürfnisse entstehen:

das (parasympathische) Bindungsbedürfnis nach Liebe,
das (sympathische) Selbstbehauptungsbedürfnis nach Abgrenzung,
das Bedürfnis nach Kontrolle und
das Bedürfnis nach Lust bzw. nach Vermeidung von Unlust.

Pathogen wirke vor allem unintegrierte Wut wegen frustrierter Bindungsbedürfnisse. Wenn das, was ein Mensch erlebt, von seinen Erwartungen abweicht, entstünden innere Spannungen, und der Mensch versuche dann, diese Spannungen zu vermindern. Ein erfolgreicher psychotherapeutischer Prozess führe zu einer Abnahme innerer Spannungen.

Ziel der Schematherapie ist es, die “funktionalen Modi“ des gesunden Erwachsenen und des glücklichen Kindes zu stärken.

Ablauf einer Schematherapie

Die einzelnen Sitzungen der Schematherapie beginnen mit (1.) einer Phase der Erlebnisaktivierung, dann folgt (2.)eine Klärungsphase und dann (3.) eine Phase der Problembewältigung.

Ausgangspunkt einer schematherapeutischen Einzelsitzungen ist in der Regel ein aktueller Alltagskonflikt des Patienten. Angestrebt wird, dass der Patient die Therapiesitzung in einem „gesunden Erwachsenenmodus“ verlässt.

Ziel der Schematherapie ist es, „maladaptives“ Verhalten in „funktionales“ Verhalten umzuwandeln. Durch „Entgiftung“ und „Dosierung“ dysfunktionaler Modi entstünde erwachsenes („adaptives“, „geschmeidiges“) Verhalten.

Die erste Phase der Schematherapie (d.h. die ersten Sitzungen) dient der „Einschätzung und Edukation“:

Hier wird der Patient über die Grundannahmen und Vorgehensweisen der Schematherapie informiert.
Seine aktuellen Probleme und deren Geschichte, sowie die Therapieziele werden ausgearbeitet.
Mit Hilfe von speziellen Fragebögen sollen maladaptive Schemata identifiziert und im Gespräch mit den Patienten bestätigt werden.
Der Therapeut hilft dem Patienten, zu verstehen, wie und warum die Schemata entstanden sind.

Bereits in den ersten Sitzungen einer Schematherapie wird dem Patienten vofm Therapeuten eine explizite Erklärung seiner Beziehungsmuster zur Verfügung gestellt. Dies geschieht, indem sein aktuelles Erleben in das Schema-Modell eingeordnet wird. Dies gebe sowohl dem Patienten als auch dem Therapeuten Orientierung im therapeutischen Prozess.

Als „Selbstverstehen“ bezeichnet man in der Schematherapie dieses Einsortieren des Erlebens des Patienten in den Begriffsrahmen der Schema-Typologie. Dies dämpfe die Erregung speziell persönlichkeitsgestörter Patienten, beruhige sie und gebe Ihnen Sicherheit.

Sinn der Klärungsarbeit sei es, die Schemabedingtheit des gegenwärtigen Erlebens des Patienten in ihrem Bezug zu früheren (vor allem frühkindlichen) Erfahrungen zu erfassen. Der Patient solle „Altes erkennen und abweisen, um sich für neue Beziehungserfahrungen öffnen zu können“.

Das BEATE-Schema

In den ersten Sitzungen einer Schematherapie wird mit und für den Patienten ein Modell seines psychischen Funktionierens nach dem Schemamodell in Form einer Karte im DIN A4 Format entwickelt. Dieses beinhaltet die „primären emotionalen Reaktionen“ oder „Kindmodi“ (kindliche Anteile), also z.B. das verletzbare bzw. wütende Kind im Konflikt mit den jeweils aktivierten Bewertungen (Elternmodi).

Schematherapie vertritt explizit ein normatives Modell, das heißt EIN Schema wird als explizit erwünscht („gesund“, „erwachsen“) und somit als therapeutische Zielvorstellung definiert:

„der gesunde Erwachsene“,
„das glückliche Kind“.

Der angestrebte therapeutische Prozess der Bewältigung seiner dysfunktionalen Schemata wird für den Patienten in Form eines tabellarischen „Schema-Memos“ nach dem sogenannten „BEATE-Modell“ operationalisiert. Es umfasst folgende Schritte:

(B) Benennen der Auslösesituationen und der darin auftretenden Gefühle,
(E) Erkennen des aktivierten Schemas und Modus als alter Bewältigungsversuch,
(A) Anerkennen der dysfunktionalen Verhaltensweise als kindhafte Antwort auf die damalige Lebenssituation sowie der Notwendigkeit, heute anders mit den Schema-Auslösern umzugehen,
(T) „Trennung“ von den alten Bewältigungsmustern „durch vernunftorientierte Einschätzung“ [? W.E.] der Situation und
(E) „Einbrennen“ [? W.E.] neuer „Verhaltensanweisungen“ durch Übungen.

Mit Hilfe computergestützter Fragebögen wird auf Grundlage der Schema-Anamnese eine „Fallkonzeption“ erarbeitet. Hierbei werden die „ursprünglichen Verwundungen“ und kompensatorischen Bewältigungsversuche (= Schemata) herausgearbeitet.

Der Konfliktmodus des Patienten wird den „vier primären Bewältigungsprozessen“ (Kampf, Flucht, Erstarrung oder Unterwerfung) zugeordnet. Diese wiederum werden den „sechs Basisemotionen“ (Freude, Überraschung, Ärger, Ekel, Trauer und Angst) zugeordnet.

Die zweite Phase der Schematherapie wird als „Veränderung“ bezeichnet. Hier wird z.B. durch

erlebnisorientierte Interventionen (z.B. imaginative Altersregression, Rollenspiele),
kognitive und Verhaltensinterventionen und
Techniken der Unterbrechung von Verhaltensmustern

an der Veränderung der maladaptiven Schemata gearbeitet.

Der Patient soll nach dem BEATE-Schema

seine maladaptiven Schemata beobachten und analysieren (= Benennen und Erkennen)
sie zunächst akzeptieren (Anerkennen),
und sich dann von ihnen distanzieren (Trennen)
um sie durch „rationale“, adaptive Schemata zu ersetzen (Einbrennen).

Dabei wird auch mit den Mitteln der klassischen Verhaltenstherapie wie übenden Rollenspielen, Hausaufgaben, Arbeitsblättern, Verhaltensexperimenten oder Bewältigungstagebüchern gearbeitet.

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Integrative Ansätze der Psychotherapie vermittle ich in meinen Fortbildungen.…

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Kleine Literaturauswahl

Jacob, G. & Arntz, A.: Schematherapie (Fortschritte der Psychotherapie). Hogrefe 2013
Jacob, G. & Seebauer, L.: Schematherapie. Fallvideos zu Persönlichkeitsstörungen und Suizidalität. Weinheim: Beltz 2013
Roediger, E.: Einführung in die Schematherapie. Workshop im Rahmen des Kongresses Psychodynamische Psychotherapie – Wandel und Bewegung, 8.-10.Mai 2015 in Berlin, 2 CDs.
Roediger, E.: Fortschritte der Schematherapie. Konzepte und Anwendungen. Hogrefe 2010
Roediger, E.: Praxis der Schematherapie. Lehrbuch zu Grundlagen, Modell und Anwendung. München: Schattauer 2011
Young, E.: Schematherapie. Ein praxisorientiertes Handbuch. Junfermann 2008

Werner Eberwein
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